2023 年 10 月 31 日推出了《典型事故案例汇编》的第六版。可联系客服，客服的 VX 为：dianliying2016。

将别人的事故当成自己的事故吸取教训

---以案为鉴---

法律顾问：张友全律师

正文：

南山垃圾发电厂二期工程高坠事故调查报告

后经送蛇口人民医院抢救无效死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失约125万元人民币。

并且聘请了相关专业机构的技术专家参与事故调查。

事故调查组秉持科学严谨、依法依规且实事求是的原则。经过细致的现场勘察，进行了调查取证，实施了技术鉴定，开展了综合分析。由此查明了事故发生的经过、原因，明确了应急处置情况，知晓了人员伤亡和直接经济损失等状况。认定了事故的性质与责任，提出了针对有关责任人员及责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施的建议。形成报告如下：

一、基本情况

事故发生的地点在南山区妈湾大道东北侧的深圳市妈湾城市能源生态园项目工程（南山垃圾发电厂二期工程）的工地上。事发之时，湖南大金钢结构工程有限公司的工人正在进行烟气净化系统钢结构的安装作业。

图1：事故发生地点位置图

图2：事发工地概貌

（一）事故发生单位情况

湖南大金钢结构工程有限公司，也就是湖南大金公司。此公司是深圳市妈湾城市能源生态园项目工程施工总承包单位中国能源建设集团湖南火电建设有限公司的专业分包单位。

经营范围包括生产销售轻型、高层、空间大跨度建筑用钢结构产品及新型墙体材料（彩色钢板、钢檩条），进行钢结构的设计、施工、安装，承包钢结构工程和钢结构招标工程，不过法律、行政法规限制的项目需取得许可证后方可经营。

（二）事故相关单位情况

中国能源建设集团湖南火电建设有限公司，简称湖南火电公司。它是中国能源建设集团南方建设投资有限公司的全资子公司，同时也是深圳市妈湾城市能源生态园项目工程的施工总承包单位。

可对外派遣实施境外工程所需的劳务人员（凭《对外承包工程资格证书》经营）。

深圳市能源环保有限公司，简称能源环保公司。它是深圳能源集团股份有限公司的子公司，同时也是深圳市妈湾城市能源生态园项目工程的建设单位。

展厅展览服务 。从事城市固体废弃物的相关工作，包括生活商业垃圾、建筑垃圾、餐厨垃圾等的收集、中转、运输和无害化处理；对固体废物（如垃圾、污泥、生物质以及工业、医疗等危险固体废物）进行焚烧发电、供汽、供热、供冷；回收利用可再生能源并进行分拣整理；治理工业废水、渗滤液、废气、废渣、噪声以及污水处理；开展旅行社业务；制造集成环保配套设备部件产品。

广东创成建设监理咨询有限公司，也就是通常所说的创成监理公司。此公司是深圳市妈湾城市能源生态园项目工程的监理单位。

该公司的统一社会信用代码为 914400002311222327 ，其注册地址在广东省广州市越秀区水荫路 2 号恒鑫大厦西座 10 楼 ；法定代表人是李某忠 ；成立日期是 1995 年 11 月 14 日 ；营业期限为永久经营 ；注册资金为 1000 万元人民币 ；企业类型属于其他有限责任公司 ；经营范围包括电力工程监理以及房屋建筑工程监理 ，还有火电（发送变电）工程咨询 、造价咨询 、招标代理 、电力建设工程质量评价 、设备监理 、环境监理 、环境影响评价 ，能编建议书、编可研 、招标咨询 、管理咨询电力技术服务 ，以及开展车辆租赁业务 ；同时还涉及人力资源服务业务 。

（三）事故工程情况

项目基本情况：妈湾城市能源生态园项目处在南山区妈湾港区小南山采石场。该项目占地约 58006 平方米，总投资为 14.99 亿元。其设计的垃圾处理能力是 1500 吨/日，配备了两台 750 吨/日的比利时西格斯炉排炉，还有一台 50MW 的汽轮发电机组。烟气净化通过“SNCR 脱硝”“半干式反应塔”“活性炭喷射”“袋式除尘器”“湿式洗涤塔”“SCR 脱硝”这一系列组合工艺来进行处理。这个项目在 2015 年 7 月 13 日正式开始启动，到 2018 年 12 月 20 日首次投入垃圾，12 月 30 日成功焚烧垃圾（此时已经具备垃圾焚烧的能力，然而整个项目还没有全部完工）。

本起事故发生于妈湾城市能源生态园项目的专业分包工程施工过程中，此分包工程名为烟气净化辅助车间 1 - 6 轴钢结构工程，简称烟气净化系统钢结构工程。该分包工程于 2018 年 12 月 25 日开始施工，到 2019 年 1 月 5 日时，烟气净化系统钢结构主框架已全部吊装完成。此时正在进行斜撑吊装以及横梁与立柱的连接螺栓补穿等作业。事发之际，张某军（死者）正在进行螺栓补穿作业。

2.合同情况：

2017 年 7 月 5 日，能源环保公司与湖南火电公司达成协议并签订了《深圳市妈湾城市能源生态园项目主标段建筑安装工程合同》，此合同的编号为 0309-HBNS-建工-2017-2236。3. 签约合同价为 349,920,000 元。

2018 年 7 月 28 日，湖南火电公司与湖南大金公司达成合作。双方签订了《联合主厂房封闭钢结构制作安装工程施工合同》，合同编号为 SNYMW/JZ/2018/004。- 工程价款是 40,300,330 元。需负责组织现场安全监督检查，纠正违规作业行为，提出整改意见，进行考核扣款。4. 负责在结构吊装、临边和孔洞作业时采取设置相应作业平台、上下通道、水平通道、水平安全绳、防坠措施等安全措施，做好孔洞盖板、临边围栏的安全措施。

其合同编号为：SNYMW/JZ/2018/004 补 2。- 工程价款为 1050000 元。合同约定：本协议里的所有术语，以及本协议未详细述及的事宜，都要依据《联合主厂房封闭钢结构制作安装工程施工合同》（合同编号：SNYMW/JZ/2018/004）来执行。

（四）政府职能单位监管情况

妈湾城市能源生态园项目在 2015 年 8 月 31 日获得市发改委的批复立项，相关文件为《深圳市发展改革委关于南山垃圾焚烧发电厂二期工程前期工作的复函》深发改函〔2015〕1628 号；2016 年 1 月 18 日，南山区城管局批复由能源环保公司担任建设运营主体，文件是《关于明确深圳市妈湾城市能源生态园项目建设运营主体的复函》深南城管函〔2016〕52 号；2017 年 7 月 31 日，主标段建筑安装工程开始动工；市住建局质安总站在 2017 年 12 月 26 日开始介入基础工程的质量安全监督，监督编号为 T201722101002；在 2018 年 1 月 2 日，介入主体建安工程的质量安全监督，监督编号为 T201722101003。市住建局质安总站的《市政工程质量安全监督（计划）告知书》规定，其监督内容主要是主体结构工程质量和施工安全，其中并不涵盖机电设备安装以及调试方面的监督。而此次发生事故的烟气净化系统钢结构工程属于机电设备安装范畴，因此该工程不在市住建局质安总站的监管范围之内。

（五）人员伤亡和经济损失情况

事故导致 1 人不幸身亡，直接经济损失约为 125 万元人民币。死者名为张某军，是男性，49 岁。2018 年 9 月 13 日，张某军与湖南大金公司签订了劳动合同，他是该公司的钢结构安装工。2018 年 9 月 14 日，他通过了三级安全教育考试并合格。2018 年 9 月 20 日，他接受了安全技术交底，并且经体检合格后，进入了本项目工地。

二、事故发生经过和事故救援、善后处置情况

2019 年 1 月 5 日中午 13 时，按照当日的工作计划。湖南大金公司的班组长庞某山安排工人庞某安、张某军等进行烟气净化系统钢结构安装作业。庞某安处在 12 米左右的平台上，其职责是操作卷扬机来吊运构件。张某军骑坐在庞某安右后上方的工字钢横梁上，此处距离地面约 20.5 米，他的任务是补穿横梁与立柱的连接螺栓。（见图 3）

中午 13 时 25 分左右，庞某安在作业位置用钢丝绳捆构件。此时，他听见身后有响声，回头一看，一个安全帽掉了下来，但没看见人。紧接着，他又听见在辅助车间外侧钢架上其他单位的作业人员喊道：“你们的人掉下去了。”庞某安立刻赶到辅助车间屋面去查看。他看到工友张某军面部朝下趴在屋面（见图 4），身上系着安全带，却没戴安全帽，身体附近有一大滩血迹，呼叫也没有得到回应。

图3：事发前张某军作业点照片

庞某安见到此情况后，立刻给班组长庞某山打电话报告情况。庞某山当时在工地大门附近，接到电话后马上赶赴事发现场。庞某山抵达事发位置后，即刻打电话向湖南大金公司现场负责人王某标报告情况，接着组织工友用吊带把伤者张某军从屋面送到地面，之后王某标和庞某山一起开车将伤者送往蛇口人民医院进行抢救。下午 1 点 50 分左右抵达医院，14 点 30 分左右，伤者张某军经医护人员全力抢救后还是不幸死亡。事故发生之后，湖南大金公司向 110 指挥中心等相关单位进行了报告。

图4：事故现场照片（拍照时屋面已清理）

三、事故发生的原因和事故性质

（一）现场勘查情况

现场进行了勘查，专家也进行了技术鉴定。事发位置附近的设施设备情况是这样的，周边情况也是如此。

张某军的作业位置高度大概是 20.5 米，辅助车间的屋面高度大约是 8.8 米，两者的坠落高度约为 11.7 米。庞某安的作业位置高度大概是 12 米。（见图 5）

事故现场在 20.5 米的高度位置钢梁之上，这里有 2 个防坠器，还有 1 条安全绳以及联接螺栓。钢梁的宽度大概是 0.25 米。（见图 6）

湖南大金公司提供的视频表明：在事发的时候，张某军身上系着三点两挂式的安全带，并且没有戴安全帽，而安全带以及挂钩都处于完好的状态；从早班会的照片中能够看到，死者在上班之前佩戴着安全帽。（见图 7、图 8）

图5：事故现场照片

图6：事故现场的防坠器和安全绳

图7：死者事发时身上系挂的安全带

图8：事发当天早班会照片

（二）直接原因

死者张某军安全意识较为淡薄，对安全底数也不清楚。他在距离地面 20.5 米且宽 0.25 米的工字钢梁上进行作业。在作业过程中，他没有将身上的安全带系挂在可靠的点位上，同时也没有使用已从防坠器拉出的钢丝绳来做临时防护。最终株洲钢结构防腐，他不慎从钢梁上坠落至辅助车间屋面，不幸死亡。

事发作业点距离地面 20.5 米，同时距离辅助车间屋面 11.7 米。作业面的宽度仅为 0.25 米。这里未设置作业平台，也未设置护栏，更未设置兜网。安全绳未系挂在可靠的点位上，防坠器也未系挂在死者身上。正因如此，当死者不慎坠落时，没有得到有效的防护。

（三）间接原因

能源环保公司的主要负责人及相关安全管理人员，在履行安全生产职责方面存在不同程度的问题，是事故发生的间接原因之一。

一是对作业现场的安全防护措施设置不齐全。这些行为是事故发生的主要原因。

四是这种情况致使工人安全意识淡薄，出现未按规定系挂安全带和使用防坠器的现象。

三是作业工人的安全技术交底缺乏针对性。湖南火电公司负责组织实施安全技术交底。湖南大金公司的班组长庞某山以及张某军等作业工人参与其中，创成监理公司的安全监理江某和技术监理刘某杰也参加了。因为没有针对作业现场的实际情况开展安全技术交底，所以工人对作业内容的安全风险认知不清晰，进而盲目在 20.5 米高的不安全环境中进行施工作业。

四是对作业工人的安全监督管理履职不到位。事发作业点的安全监督管理工作由创成监理公司的安全监理江某负责，湖南大金公司的安全员潘某负责，湖南火电公司的安全员曾某元负责。江某、潘某、曾某元都没有认真履行安全监督管理职责，没有认真把握作业人员的思想底数、安全技术底数以及作业现场的安全措施情况，没有及时纠正无高处作业资质人员实施高处作业的违章行为，从而间接导致张某军在安全意识淡薄、安全底数不清、安全措施不齐的状况下实施了危险作业。

一是作业现场的安全风险隐患排查工作做得不够细致。二是依据合同约定，安全检查的职责由湖南火电公司和湖南大金公司共同承担。三是这两家公司都配备了专职安全员来进行安全检查。四是能源环保公司以及创成监理公司每周也会组织全场的安全检查。能源环保公司安全主管赖某棠未能在各项检查中及时发现并制止工人未按相关规定作业的安全隐患。

（四）事故性质

该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于处罚的人员

张某军实施了违规作业的行为，他对该事故应当承担直接责任。由于他在事故中已经死亡，所以建议不再对其进行相关的责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

湖南大金公司身为施工单位，未依照施工方案搭建作业平台，也未设置护栏或兜网。它擅自安排没有高处作业资质的人员去实施高处作业。在对工人的安全教育培训以及安全管理工作上做得不够到位。对于作业现场的安全管理和隐患排查工作也没有落实到位，没能及时察觉并阻止工人的违规作业行为，对此次事故的发生承担着直接的管理责任。区安监局应当依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定来进行行政处罚。

因此，湖南火电公司对该事故的发生负有管理责任。区安监局应依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚，同时深圳市建设行政主管部门应依据相关规定对其进行停工处理。

王某标是湖南大金公司在施工现场的安全生产第一责任人。他未认真履行安全生产管理责任，作业现场的组织管理存在不足，没能及时察觉并整改作业现场安全方面存在的问题，对事故的发生承担着直接领导责任。建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，对其予以行政处罚。

何某锋身为施工总承包单位的项目经理，乃是深圳市妈湾城市能源生态园项目安全生产的第一责任人。他未能切实履行安全生产相关管理责任株洲钢结构防腐，对工人的安全教育以及技术交底工作做得不够到位，对作业现场的组织管理也存在不足，未能及时察觉并整改作业现场安全方面存在的问题，因而对该事故的发生负有领导责任。区安监局应当依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定来给予行政处罚。

（三）建议以其他方式处理的单位和人员

能源环保公司未能够及时察觉并阻止施工单位未依照施工方案进行施工以及工人未按照有关规定开展作业等行为，其对事故的发生承担着一定的责任。现责令深圳能源集团股份有限公司依据集团内部的相关规定对能源环保公司作出处理，并要求将处理结果上报至南山区安委办。

创成监理公司在履行监理责任方面存在不足，未能及时察觉并阻止施工单位未依照施工方案进行施工以及工人未按照有关规定作业的情况，对事故的发生负有一定的责任。建议由能源环保公司依据合同约定对创成监理公司进行处理，同时将处理结果上报给南山区安委办。

湖南大金公司的潘某、庞某山，湖南火电公司的汤某彪、曾某元，创成监理公司的江某，能源环保公司的程某蒙、赖某棠：他们在履行安全生产职责方面存在不足，没能及时察觉并阻止施工单位未依照施工方案施工以及工人未按照有关规定作业等行为，因而对事故的发生负有一定的责任；江某、潘某、曾某元在履行安全监督管理职责时也不到位，没有切实把好作业人员的思想底数、安全技术底数以及作业现场的安全措施情况这一关，也没有及时纠正没有高处作业资质的人员实施高处作业的违章行为，所以对事故的发生负有一定的责任。湖南大金公司、湖南火电公司、创成监理公司和能源环保公司需分别依据公司内部的相关规定进行处理，之后将处理结果上报给南山区安委办。

（四）政府相关管理单位人员处理意见

在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

五、事故防范和整改措施

责成湖南大金公司，要严格依照安全生产相关的法律法规，同时也要遵循中央、省、市、区各级领导对于安全生产工作提出的要求，进一步将安全生产主体责任予以落实。二是健全并完善安全生产责任制和规章制度，依据工作实际，对钢结构安装操作规程等安全生产管理方面进行全面梳理，改良施工工法，推动安全生产标准化建设，提高安全生产水平。

同时督促分包单位及时对安全生产风险隐患进行整改。并且要及时抓好整改工作，要做到不消除隐患就不放手。

深圳能源集团股份有限公司需加强对下属企业安全生产工作情况的检查与指导。要督促企业切实落实安全生产主体责任。需指导下属企业大力加大安全教育培训的力度。要促使企业提高安全生产经费的投入。要引导企业改进施工作业的操作规程。要帮助企业创造良好的职业卫生条件。从而为作业人员提供良好的安全生产环境。

市住建局质安总站需进一步强化对南山区内市管在建工地的安全生产专业监管工作。要督促企业把相关安全措施切实落实到位。同时，还要组织相关企业召开现场会，以此来避免类似事故再次发生。务必严防各类事故的发生。